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收據副本
(批價櫃檯申請)

每張20元

中文病歷摘要

每份500元

英文病歷摘要

每份100元

備註：
1.上述申請收費作業，將依規定收取掛號費用。
2.作業流程：掛號→醫師開立批價單→繳費→取件/用印。
3.受理時間：
   (1) 診斷書、部份病歷資料：門診時段皆可申請。
   (2) 全本病歷影印：週一至週五8:30至12:00 、14:00至17:00。
4.取件時間：
   (1) 診斷書及部份病歷影印：依當時段診室作業。
   (2) 全本病歷影印：3-7天(扣除例假日)最長不超過14天（依衛署醫字第0930217501號）。
5.親屬範圍：配偶、(養)父母、(養)成年子女、(養)成年兄弟姊妹、祖父母等直系、旁系血親及姻親均屬之，
   其餘恕不受理。(出示證明文件正本，例：戶口名簿或謄本)
6.開立收據副本，若有自費項目將依國稅局規定收取印花稅費用(千分之四)。
7.98年以後開立之診斷書(中文)及死亡證明書副本可直接攜帶證件至掛批組申請。
   若原主治醫師已離職，需掛號由相關科別之醫師重新開立。
8.開立診斷書，本人申請若病歷上附有身份證影本，則可持健保IC卡開立，若無，
   則需出示第二證件(需有照片)。
9.防疫期間，配合衛生局政策，申請診斷書(僅限曾經開立需再申請第二份以上)及病歷
  複製等證明文件，相關作業如下
    (1)下載表單並完成填寫。
    (2)撥打本院電話07-3517166將由專人為您說明注意事項。
       a. 分機3117(申請診斷書)
       b分機2117(複製病歷)
    (3)將表單傳真至本院。傳真電話07-3550150
    (4)完成流程後，將通知付款，待確認入帳後，則將文件和收據寄送至所填地址。
      匯款銀行:台灣企銀仁大分行
      戶名:健仁醫院陳巖恕
      帳號:012-12-0000-66